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靖西市2020年度计划生育家庭关爱保险工作实施方案

2020-01-23 16:45     来源:卫生健康局     作者:卫生健康局
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靖西市2020年度计划生育家庭关爱保险工作实施方案

 

为深入贯彻落实自治区计生协《关于进一步加强全区计划生育家庭关爱保险项目实施的指导意见》(桂计生协函〔2019〕6号),《百色市2020年度计划生育家庭关爱保险工作实施方案》的通知(百卫发〔2019〕19号)精神,持续强化计生家庭关爱保险品牌项目,进一步提高我市计生家庭社会保障福利水平,促进民生改善与社会和谐稳定,制订本工作实施方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻落实党的十九大精神,坚持以人民为中心的发展理念,坚持“四个全面”战略布局,主动适应新常态,把握新机遇,切实担负起计生协在新时代的新使命,深化我市生育关怀活动的品牌建设,打造德政工程,切实为计生家庭送实惠、送温暖、送保障,帮助广大计生家庭提升抵御人身风险的能力。

二、工作原则

开展计生家庭关爱保险工作是助力健康靖西、健康扶贫的重要举措,是从以人为本、关注民生、改善民生和为计生家庭服务的角度出发,满足城乡计生家庭的人身风险保障需求。实施过程遵循政府推动、协会搭台、群众参与、保险惠民的基本工作原则,针对性地解决全市城乡计生家庭保险保障不足的实际问题。

三、目标任务

根据全区计生家庭关爱保险工作会议精神,结合我市实际,经研究,2020年度(2019年9月1日至2020年8月31日)靖西市计划生育家庭关爱保险任务数为 3.925万份(见附件1)。各乡(镇)要根据本辖区的情况,制定、分解指标任务到村(街道)、屯,层层压实责任,狠抓工作落实,不断扩大关爱保险覆盖面,提升广大计生家庭的保险保障能力。

四、组织机构

为确保2020年度计生家庭关爱保险工作顺利推进,成立靖西市计生家庭关爱保险工作领导小组,负责对全市计生家庭关爱保险工作的领导和组织实施,成员名单如下:

组 长:杨景山 市卫生健康局局长、党组书记,市计生协常务副会长

谢尚勇 中国人寿靖西支公司党委书记、总经理

副组长:谢福雷 市计生协专职副会长

肖绍龙  中国人寿百色分公司

成 员:由市卫生健康局相关股(室)、计生协各部(室)负责人、中国人寿靖西支公司团险部经理、各乡(镇)卫生计生办(所)负责人、计生协专职人员组成。

领导小组下设办公室,办公室设在市计生协,负责计生家庭关爱保险日常工作,并对关爱保险工作及时进行总结通报。各乡(镇)卫生计生办(所)要相应成立领导小组,落实专人负责,制定切实有效的实施办法和具体措施。中国人寿靖西支公司要主动与乡镇卫生计生办(所)协调沟通,有条件的卫生计生办(所)可提供必要的办公场所,加大工作力度,顺利推进我市计生家庭关爱保险工作。

五、承保对象与保险费

(一)承保对象

户籍在靖西市行政区域内以及居住在靖西市的流动人口计生家庭成员中,凡出生满28天及以上且身体健康者,均可作为被保险人参加计生家庭关爱保险。

(二)保险险种及保障范围

险种一:保险费为每人每份30元,适用年龄为出生满28天至60周岁,保险期间为1年,保险金额:意外伤害保险金额15000元,意外医疗保险金额2000元,住院护理津贴按实际住院天数给付20元/日,最高赔付一百八十天。每人最多可投保2份。

险种二:保险费为每人每份50元,适用年龄为出生满28天至60周岁,保险期间为1年,保险金额:意外伤害保险金额20000元,意外医疗保险金额5000元,住院护理津贴按实际住院天数给付30元/日,最高赔付一百八十天。每人最多可投保2份。

险种三(“全家福”保险):适用年龄为出生满28天至年满65周岁的计生家庭夫妇及其子女和父母,每户家庭投保人数最多为5人,保险期间为1年。每户最多可投保2份。

1.保险费为每户100元,每户总保险金额:均分意外伤害保险金额60000元,均分意外住院医疗保险金额20000元,住院护理津贴按实际住院天数给付30元/日/人,最高赔付一百八十天。

2.保险费为每户150元,每户总保险金额:均分意外伤害保险金额90000元,共享意外住院医疗保险金额21000元。

3.保险费为每户200元,每户总保险金额:均分意外伤害保险金额120000元,均分意外住院医疗保险金额40000元,住院护理津贴按实际住院天数给付50元/日/人,最高赔付一百八十天。

险种四(老龄人意外保险):保险费为每人每份100元,适用年龄为年满60周岁及以上身体健康者,保险期间为1年,保险金额:意外伤害保险金额20000元,意外医疗保险金额3000元。每人最多可投保2份。

详细承保方案及保险责任、除外责任详见附件2。

(三)保险经费来源

对建档立卡的计生贫困家庭、农村独生子女户或双女户(自治区爱心保险参保对象除外),鼓励有条件的乡(镇)出资为辖区内计生家庭集体参保;鼓励机关、企事业单位积极组织计生家庭统一参保;倡导计生家庭自费参保。

六、参保流程及理赔服务

(一)参保方式

1.集体参保。各机关、企事业单位可集体投保,收集参保人员清单和保险费,填写投保资料办理正式投保手续,由中国人寿靖西支公司承保出单,保险告知卡交由投保单位统一发放。

2.分散投保。由乡(镇)计生协工作人员、协保员做好宣传发动,收集参保人员资料,按规定流程承保,并发放保险告知卡。

3.手机自助投保。投保人通过手机微信打开投保链接或扫描二维码进入自助投保界面,填写个人信息并完成保险费支付即可。投保时选择“自动续保”的,从次年起可享受自动缴费服务,无需再重新填单缴费,确保保单持续有效。

(二)理赔服务

参保人出险后24小时内可通过微信报案、拨打服务热线95519或中国人寿保险专职人员协助报案,并尽快提供理赔资料,积极配合工作人员理赔。中国人寿靖西支公司专人负责计生家庭关爱保险理赔案,开通快捷方便的绿色通道,做到快速理赔。经报案、立案及确案后,中国人寿在10个工作日内完成赔付,及时支付保险金。

七、实施步骤

(一)培训启动阶段(20201月)。市卫生健康局、市计生协、中国人寿靖西支公司于1月联合召开全市2020年度计生家庭关爱保险项目工作会议,全面部署计生家庭关爱保险工作。各乡(镇)要在2月底前召开工作启动会,统一思想,明确目标和工作措施,并完成乡镇层面的培训启动工作。中国人寿靖西支公司协助组织并负责业务培训,共同推进我市计生家庭关爱保险工作。

(二)具体实施阶段(2020年1月)。各乡(镇)卫生计生办(所)、计生协,与中国人寿靖西支公司全面实施计生家庭关爱保险承保工作,采取多渠道宣传发动形式。一是依靠村级计生协会长、秘书长、协会小组长做好宣传发动工作。二是利用医院、卫生室接触群众面广的有利条件进行宣传动员。三是借力城乡居民基本医疗保险收费契机,同步开展关爱保险宣传。四是发挥机关、企事业单位作用,扩大计生家庭关爱保险在城区的影响力,动员更多群众参保。各相关部门要密切配合,积极协助推进,确保关爱保险工作顺利实施。

(三)指导督查阶段(2020年4月)。各乡(镇)计生协与中国人寿靖西支公司共同负责收集整理承保相关资料报送我市计生协及中国人寿靖西支公司。根据各乡(镇)工作实施情况,有选择性地对部分单位进行2020年第一季度工作督查和指导。

(四)总结评估阶段(2020年9月)。召开全市计生家庭关爱保险工作会议,全面总结2020年度关爱保险工作实施取得的经验和成效,分析工作中存在的困难和问题,听取各乡(镇)提出的工作意见和建议,研究部署下一步关爱保险工作。

八、工作要求

(一)强化认识,分工协作。各乡(镇)要高度认识计生家庭关爱保险在健康扶贫攻坚工作中的重要意义和作用,在日常工作中把计生家庭关爱保险作为助力扶贫的一项重要措施,努力推动计生家庭关爱保险工作拓展,进一步扩大关爱保险覆盖面。各乡(镇)计生协对每月参保人数、保费规模、赔款金额、会议活动及宣传推广报道等方面进行整理统计。  

(二)增强紧迫感,狠抓工作落实。各乡(镇)要层层分解任务,逐级督导落实,推动关爱保险工作顺利开展。按照全区工作会议要求,要在2020年3月份前全面完成全年目标任务。

(三)大力宣传,扩大影响。各乡(镇)要把宣传发动工作重点放在基层一线,通过新闻宣传报道、板报、公开栏、广播、文艺表演等形式积极开展宣传活动,大力宣传理赔案例和保险功能,让计生家庭真切感受到计生家庭关爱保险不仅是一份保障,更是一份党和政府的关怀和温暖。

(四)履职担当,提升服务。各乡(镇)要强化为计生家庭服务意识,切实负起社会责任,积极为计生家庭办好事、办实事。要主动帮助参保计生家庭办理投保、理赔等相关手续,做好上门服务工作,开通绿色服务通道,方便广大计生群众。理赔服务做到三到位,即凡是在保险责任范围内的尽快赔付到位;可赔可不赔的,以有利于群众原则,尽可能赔付到位;不在保险赔付范围内的,沟通、慰问到位,提升群众对关爱保险品牌的满意度和赞誉度。

(五)维护利益,到期续保。各乡(镇)要跟进到期续保,充分维护计生家庭的保障利益,杜绝因未及时续保而导致计生家庭无法获得理赔的现象发生,同时要持续开展宣传发动工作,提高计生家庭对关爱保险的知晓率和参保的积极性和自觉性。

(六)防范风险,稳步推进。密切跟踪关爱保险工作进展情况,防范各种风险,特别是保险服务人员要定期交接参保资料和手续,做到保单按约定时间出单生效,维护参保群众的合法权益,杜绝出现违反监管规定的现象,确保工作平稳有序推进。

靖西市卫生健康局       靖西市计划生育协会      中国人寿保险股份有限公司靖西支公司

2020年1月2日

 

附件:1.靖西市2020年度计划生育家庭关爱保险任务分配表

2.靖西市2020年度计划生育家庭关爱保险系列承保方案介绍

 

附件1

 

靖西市2020年度计划生育家庭关爱保险

任务分配表

乡镇

总人口数(人)

关爱保险任务数(人)。其中:(包括独生子女户、双女户、计生特殊家庭户和其他计生户)

备注

合计

658457

39250

 

新靖

98015

3405

 

化峒

22057

1546

 

同德

28230

1832

 

湖润

24769

1677

 

岳圩

14326

1301

 

壬庄

22738

1608

 

龙邦

21217

1663

 

安宁

17548

1430

 

地州

31486

1956

 

禄峒

52310

2919

 

吞盘

18433

1646

 

南坡

29244

1979

 

安德

44615

2462

 

龙临

38443

2399

 

果乐

28374

1825

 

新甲

46977

2638

 

武平

50116

2645

 

渠洋

44583

2450

 

魁圩

24976

1868

 

 

附件2

靖西市2020年度计划生育家庭关爱保险

系列承保方案介绍

 

一、险种介绍

(一)险种一(每份30元):

1.承保方案

适用年龄

保险期

保障内容

保险金额

备注

 

出生满28天至年满60周岁

一年

意外伤害保险责任

15000元

每人最多可投保2份

意外医疗费用补偿

2000元

住院护理津贴

3600元(20元/日,最高给付一百八十天)

合计

20600元

 

2.参保对象。出生满28天至年满60周岁身体健康的计生家庭成员。

3.保险责任。在保险期间内,被保险人发生保险责任事故,保险公司承担以下保险金给付责任:

(1)意外伤害保险责任

①被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的,按本合同约定的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金,合同终止。

②被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的,根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(以下简称《标准》)的规定,按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。

当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时,仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金:如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处,按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金;如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上,将该伤残等级在原基础上晋升一级(但最高晋升至第一级),并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残,不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

③保险金给付以约定的保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到约定的保险金额时,本项保险责任终止。

(2)意外医疗费用补偿责任

①被保险人遭受意外伤害,并因该意外伤害在公立医院或保险公司认可的其他医疗机构诊疗,对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的,符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用,在扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分后,对其余额按100%给付意外医疗保险金。若被保险人未参加社会医疗保险,在扣除免赔额100元后,对其余额按80%给付意外医疗保险金。

②保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险公司继续承担给付保险金责任的期限,自保险期间届满次日起,门(急)诊治疗最长为十五日;住院治疗至被保险人出院之日止,但最长为九十日。

③给付的医疗保险金以约定的保险金额为限,一次或累计给付的医疗保险金达到约定的保险金额时,本项责任终止。

(3)住院护理津贴保险责任

被保险人遭受意外伤害或在本保险生效90日后(续保不受限制)因疾病在公立医院或保险公司认可的其他医疗机构住院诊疗,按住院日定额给付金额20元乘以实际住院日数给付保险金,但每次住院的给付日数以九十日为限,且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同,并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日,则本次住院与前次住院视为同一次住院。

4.责任免除

(1)因下列情形之一,导致被保险人身故或伤残的,本公司不承担给付意外伤害保险金的责任:

①保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项;

②被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

③被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;

④被保险人猝死,但另有约定的除外;

⑤被保险人斗殴、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

⑥被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;

⑦被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物,但按使用说明的规定使用非处方药不在此限;

⑧被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

⑨被保险人的产前产后检查、妊娠(含宫外孕)、流产(含人工流产)、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症;

⑩被保险人的精神和行为障碍;

⑪战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

⑫核爆炸、核辐射或核污染。

(2)因下列情形之一,导致被保险人支出医疗费用的,本公司不承担意外医疗费用补偿责任:

①被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复;

②主合同列明的其他责任免除事项。

(3)因下列情形之一,导致被保险人住院治疗,本公司不承担给付住院护理津贴保险金的责任:

①保险单中特别约定本公司不承担保险责任的疾病;

②被保险人在本附加合同生效前的未愈疾病;

③被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复;

④被保险人实施视力矫正手术或变性手术;

⑤被保险人非因意外伤害所致的整容和矫形手术;

⑥主合同列明的其他责任免除事项。

以上未尽事宜,以《国寿绿洲团体意外伤害保险》(A型)(2013版)、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》(2013版)、国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险》(2013版)条款为准。

(二)险种二(每份50元):

1.承保方案

适用年龄

保险期

保障内容

保险金额

备注

出生满28天至年满60周岁

一年

意外伤害保险责任

20000元

每人最多可投保2份

意外医疗费用补偿

5000元

住院护理津贴

5400元(30元/日,最高给付一百八十天)

合计

30400元

 

2.参保对象。出生满28天至年满60周岁身体健康的计生家庭成员。

3.保险责任。在保险期间内,被保险人发生保险责任事故,保险公司承担以下保险金给付责任:

(1)意外伤害保险责任

①被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的,按本合同约定的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金,合同终止。

②被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的,根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(以下简称《标准》)的规定,按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。

当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时,仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金:如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处,按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金;如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上,将该伤残等级在原基础上晋升一级(但最高晋升至第一级),并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残,不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

③保险金给付以约定的保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到约定的保险金额时,本项保险责任终止。

(2)意外医疗费用补偿责任

①被保险人遭受意外伤害,并因该意外伤害在公立医院或保险公司认可的其他医疗机构诊疗,对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的,符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用,在扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分后,对其余额按100%给付意外医疗保险金。若被保险人未参加社会医疗保险,在扣除免赔额100元后,对其余额按80%给付意外医疗保险金。

②保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险公司继续承担给付保险金责任的期限,自保险期间届满次日起,门(急)诊治疗最长为十五日;住院治疗至被保险人出院之日止,但最长为九十日。

③给付的医疗保险金以约定的保险金额为限,一次或累计给付的医疗保险金达到约定的保险金额时,本项责任终止。

(3)住院护理津贴保险责任

被保险人遭受意外伤害或在本保险生效90日后(续保不受限制)因疾病在公立医院或保险公司认可的其他医疗机构住院诊疗,按住院日定额给付金额30元乘以实际住院日数给付保险金,但每次住院的给付日数以九十日为限,且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同,并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日,则本次住院与前次住院视为同一次住院。

4.责任免除

(1)因下列情形之一,导致被保险人身故或伤残的,本公司不承担给付意外伤害保险金的责任:

①保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项;

②被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

③被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;

④被保险人猝死,但另有约定的除外;

⑤被保险人斗殴、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

⑥被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;

⑦被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物,但按使用说明的规定使用非处方药不在此限;

⑧被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

⑨被保险人的产前产后检查、妊娠(含宫外孕)、流产(含人工流产)、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症;

⑩被保险人的精神和行为障碍;

⑪战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

⑫核爆炸、核辐射或核污染。

(2)因下列情形之一,导致被保险人支出医疗费用的,本公司不承担意外医疗费用补偿责任:

①被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复;

②主合同列明的其他责任免除事项。

(3)因下列情形之一,导致被保险人住院治疗,本公司不承担给付住院护理津贴保险金的责任:

①保险单中特别约定本公司不承担保险责任的疾病;

②被保险人在本附加合同生效前的未愈疾病;

③被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复;

④被保险人实施视力矫正手术或变性手术;

⑤被保险人非因意外伤害所致的整容和矫形手术;

⑥主合同列明的其他责任免除事项。

以上未尽事宜,以《国寿绿洲团体意外伤害保险》(A型)(2013版)、《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》(2013版)、国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险》(2013版)条款为准。

(三)险种三(“全家福”保险100元,150元,200元):

1.保费100元:

(1)承保方案

适用年龄

保险期

保障内容

保险金额

备注

出生满28天至年满65周岁

一年

均分意外伤害

保险责任

60000元

每户最多可投保2份

均分意外医疗

费用补偿

20000元

住院护理津贴

5400元(30元/日,最高给付一百八十天)

 

(2)参保对象。凡符合国家计划生育政策的计划生育家庭夫妇及其子女、父母年龄在出生满28天至年满65周岁身体健康的计生家庭成员。以户为单位参保,每户家庭投保人数最多为5人。

(3)保险责任。在合同保险期间内,被保险人遭受意外伤害,保险公司承担下列保险责任:

①意外伤害保险责任

1)被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的,本合同对该被保险人的保险责任终止,本公司按本合同约定的家庭人均意外伤害保险金额扣除已给付的该被保险人的伤残保险金后的余额给付身故保险金。

2)被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的,本公司根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(JR/T 0083-2013)(中国保险监督管理委员会发布,保监发〔2014〕6号)(以下简称《标准》)的规定,按本合同约定的家庭人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。

当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时,本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金:如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处,本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金;如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上,本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级(但最高晋升至第一级),并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残,不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

3)本公司对每一被保险人所给付的上述各项保险金之和以本合同约定的家庭人均意外伤害保险金额为限,一次或者累计给付的上述各项保险金达到家庭人均意外伤害保险金额时,本合同对该被保险人的意外伤害保险责任终止。

②意外伤害住院医疗保险责任

1)被保险人遭受意外伤害,并因该意外伤害在公立医院或保险公司认可的其他医疗机构住院诊疗,对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的,符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用,在扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分后,对其余额按100%给付意外医疗保险金。若被保险人未参加社会医疗保险,在扣除免赔额100元后,对其余额按80%给付意外医疗保险金。

2)保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,除另有约定外,本公司继续承担给付意外伤害住院医疗保险金责任的期限以保险期间届满的次日起九十日为限。

3)本公司对每个计划生育家庭内所有被保险人所给付意外伤害住院医疗保险金的责任以本合同约定的家庭意外伤害住院医疗保险金额为限,一次或累计给付的意外伤害住院医疗保险金达到家庭意外伤害住院医疗保险金额时,本合同对该计划生育家庭内所有被保险人的意外伤害住院医疗保险责任终止。

③住院护理津贴保险责任

被保险人遭受意外伤害或在本保险生效90日后(续保不受限制)因疾病在公立医院或保险公司认可的其他医疗机构住院诊疗,按住院日定额给付金额30元乘以实际住院日数给付保险金,但每次住院的给付日数以九十日为限,且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同,并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日,则本次住院与前次住院视为同一次住院。

(4)责任免除

①因下列情形之一,导致被保险人身故或伤残的,本公司不承担给付意外伤害保险金的责任:

1)保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项;

2)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

3)被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;

4)被保险人猝死,但另有约定的除外;

5)被保险人斗殴、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

6)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;

7)被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

8)被保险人的精神和行为障碍;

9)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

10)核爆炸、核辐射或核污染。

发生以上所列任何情形,导致被保险人身故的,本合同对该被保险人的保险责任终止。

②因下列情形之一,导致被保险人支出医疗费用的,本公司不承担给付意外伤害住院医疗保险金的责任:

1)本条第一款所约定的本公司不承担保险责任的事项;

2)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用或注射药物;

3)对本合同生效前已患未治愈疾病或已有残疾的治疗;

4)遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常;

5)被保险人的产前产后检查、妊娠(含宫外孕)、流产(含人工流产)、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症;

6)被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复;

7)被保险人在台湾地区、香港特别行政区、澳门特别行政区或中国境外诊疗。

③因下列情形之一,导致被保险人住院治疗,本公司不承担给付住院护理津贴保险金的责任:

1)保险单中特别约定本公司不承担保险责任的疾病;

2)被保险人在本附加合同生效前的未愈疾病;

3)被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复;

4)被保险人实施视力矫正手术或变性手术;

5)被保险人非因意外伤害所致的整容和矫形手术;

6)主合同列明的其他责任免除事项。

以上未尽事宜,以《国寿计划生育家庭团体意外伤害保险》《国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险》(2013版)条款为准。

2.保费150元:

(1)承保方案

适用年龄

保险期

保险责任

总保险金额

保险费

出生满28天至65周岁

一年

均分意外伤害保险责任

90000元

每户最多可投保2份

共享意外伤害住院医疗保险责任

21000元

合计

111000元

 

(2)参保对象。凡符合国家计划生育政策的计划生育家庭夫妇及其子女和父母年龄在出生满28天至年满65周岁身体健康的计生家庭成员。以户为单位参保,每户家庭投保人数最多为5人。

(3)保险责任。在合同保险期间内,被保险人遭受意外伤害,保险公司承担下列保险责任:

①意外伤害保险责任

1)被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的,本合同对该被保险人的保险责任终止,本公司按本合同约定的家庭人均意外伤害保险金额扣除已给付的该被保险人的伤残保险金后的余额给付身故保险金。

2)被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的,本公司根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(JR/T 0083-2013)(中国保险监督管理委员会发布,保监发〔2014〕6号)(以下简称《标准》)的规定,按本合同约定的家庭人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。

当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时,本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金:如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处,本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金;如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上,本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级(但最高晋升至第一级),并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残,不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

3)本公司对每一被保险人所给付的上述各项保险金之和以本合同约定的家庭人均意外伤害保险金额为限,一次或者累计给付的上述各项保险金达到家庭人均意外伤害保险金额时,本合同对该被保险人的意外伤害保险责任终止。

②意外伤害住院医疗保险责任

1)被保险人遭受意外伤害,并因该意外伤害在公立医院或保险公司认可的其他医疗机构住院诊疗,对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的,符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用,在扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分后,对其余额按100%给付意外医疗保险金。若被保险人未参加社会医疗保险,在扣除免赔额100元后,对其余额按80%给付意外医疗保险金。

2)保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,除另有约定外,本公司继续承担给付意外伤害住院医疗保险金责任的期限以保险期间届满的次日起九十日为限。

3)本公司对每个计划生育家庭内所有被保险人所给付意外伤害住院医疗保险金的责任以本合同约定的家庭意外伤害住院医疗保险金额为限,一次或累计给付的意外伤害住院医疗保险金达到家庭意外伤害住院医疗保险金额时,本合同对该计划生育家庭内所有被保险人的意外伤害住院医疗保险责任终止。

(4)责任免除

①因下列情形之一,导致被保险人身故或伤残的,本公司不承担给付意外伤害保险金的责任:

1)保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项;

2)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

3)被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;

4)被保险人猝死,但另有约定的除外;

5)被保险人斗殴、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

6)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;

7)被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

8)被保险人的精神和行为障碍;

9)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

10)核爆炸、核辐射或核污染。

发生以上所列任何情形,导致被保险人身故的,本合同对该被保险人的保险责任终止。

②因下列情形之一,导致被保险人支出医疗费用的,本公司不承担给付意外伤害住院医疗保险金的责任:

1)本条第一款所约定的本公司不承担保险责任的事项;

2)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用或注射药物;

3)对本合同生效前已患未治愈疾病或已有残疾的治疗;

4)遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常;

5)被保险人的产前产后检查、妊娠(含宫外孕)、流产(含人工流产)、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症;

6)被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复;

7)被保险人在台湾地区、香港特别行政区、澳门特别行政区或中国境外诊疗。

以上未尽事宜,《国寿计划生育家庭团体意外伤害保险》条款为准。

3.保费200元:

(1)承保方案

适用年龄

保险期

保障内容

保险金额

备注

出生满28天至年满65周岁

一年

均分意外伤害

保险责任

120000元

每户最多可投保2份

均分意外医疗

费用补偿

40000元

住院护理津贴

9000元(50元/日,最高给付一百八十天)

 

(2)参保对象。凡符合国家计划生育政策的计划生育家庭夫妇及其子女、父母年龄在出生满28天至年满65周岁身体健康的计生家庭成员。以户为单位参保,每户家庭投保人数最多为5人。

(3)保险责任。在合同保险期间内,被保险人遭受意外伤害,保险公司承担下列保险责任:

①意外伤害保险责任

1)被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的,本合同对该被保险人的保险责任终止,本公司按本合同约定的家庭人均意外伤害保险金额扣除已给付的该被保险人的伤残保险金后的余额给付身故保险金。

2)被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的,本公司根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(JR/T 0083-2013)(中国保险监督管理委员会发布,保监发〔2014〕6号)(以下简称《标准》)的规定,按本合同约定的家庭人均意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。

当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时,本公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金:如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处,本公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金;如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上,本公司将该伤残等级在原基础上晋升一级(但最高晋升至第一级),并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残,不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

3)本公司对每一被保险人所给付的上述各项保险金之和以本合同约定的家庭人均意外伤害保险金额为限,一次或者累计给付的上述各项保险金达到家庭人均意外伤害保险金额时,本合同对该被保险人的意外伤害保险责任终止。

②意外伤害住院医疗保险责任

1)被保险人遭受意外伤害,并因该意外伤害在公立医院或保险公司认可的其他医疗机构住院诊疗,对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的,符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用,在扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分后,对其余额按100%给付意外医疗保险金。若被保险人未参加社会医疗保险,在扣除免赔额100元后,对其余额按80%给付意外医疗保险金。

2)保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,除另有约定外,本公司继续承担给付意外伤害住院医疗保险金责任的期限以保险期间届满的次日起九十日为限。

3)本公司对每个计划生育家庭内所有被保险人所给付意外伤害住院医疗保险金的责任以本合同约定的家庭意外伤害住院医疗保险金额为限,一次或累计给付的意外伤害住院医疗保险金达到家庭意外伤害住院医疗保险金额时,本合同对该计划生育家庭内所有被保险人的意外伤害住院医疗保险责任终止。

③住院护理津贴保险责任

被保险人遭受意外伤害或在本保险生效90日后(续保不受限制)因疾病在公立医院或保险公司认可的其他医疗机构住院诊疗,按住院日定额给付金额50元乘以实际住院日数给付保险金,但每次住院的给付日数以九十日为限,且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同,并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日,则本次住院与前次住院视为同一次住院。

(4)责任免除

①因下列情形之一,导致被保险人身故或伤残的,本公司不承担给付意外伤害保险金的责任:

1)保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项;

2)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

3)被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;

4)被保险人猝死,但另有约定的除外;

5)被保险人斗殴、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

6)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;

7)被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;

8)被保险人的精神和行为障碍;

9)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

10)核爆炸、核辐射或核污染。

发生以上所列任何情形,导致被保险人身故的,本合同对该被保险人的保险责任终止。

②因下列情形之一,导致被保险人支出医疗费用的,本公司不承担给付意外伤害住院医疗保险金的责任:

1)本条第一款所约定的本公司不承担保险责任的事项;

2)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用或注射药物;

3)对本合同生效前已患未治愈疾病或已有残疾的治疗;

4)遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常;

5)被保险人的产前产后检查、妊娠(含宫外孕)、流产(含人工流产)、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症;

6)被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复;

7)被保险人在台湾地区、香港特别行政区、澳门特别行政区或中国境外诊疗。

③因下列情形之一,导致被保险人住院治疗,本公司不承担给付住院护理津贴保险金的责任:

1)保险单中特别约定本公司不承担保险责任的疾病;

2)被保险人在本附加合同生效前的未愈疾病;

3)被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复;

4)被保险人实施视力矫正手术或变性手术;

5)被保险人非因意外伤害所致的整容和矫形手术;

6)主合同列明的其他责任免除事项。

以上未尽事宜,以《国寿计划生育家庭团体意外伤害保险》《国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险》(2013版)条款为准。

(四)险种四(老龄人意外保险,每份100元):

1.承保方案

适用年龄

保险期

保险责任

保险金额

备注

年满60周岁及以上

一年

意外伤害保险责任

20000元

每人最多可投保2份

意外伤害医疗保险责任

3000元

合计

23000元

 

2.参保对象。凡年满60周岁及以上,身体健康者均可参保。

3.保险责任。在合同保险期间内,被保险人遭受意外伤害,保险公司承担下列保险责任:

(1)意外伤害保险责任

①被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的,按本合同约定的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金,合同终止。

②被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的,根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(以下简称《标准》)的规定,按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。

当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时,仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金:如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处,按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金;如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上,将该伤残等级在原基础上晋升一级(但最高晋升至第一级),并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残,不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

③保险金给付以约定的保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到约定的保险金额时,本项保险责任终止。

(2)意外医疗保险责任

①被保险人遭受意外伤害,并因该意外伤害在公立医院或保险公司认可的其他医疗机构诊疗,对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的,符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用,在扣除已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的部分后,对其余额按100%给付意外医疗保险金。若被保险人未参加社会医疗保险,在扣除免赔额100元后,对其余额按80%给付意外医疗保险金。

②保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险公司继续承担给付保险金责任的期限,自保险期间届满次日起,门(急)诊治疗最长为十五日;住院治疗至被保险人出院之日止,但最长为九十日。

③给付的医疗保险金以约定的保险金额为限,一次或累计给付的医疗保险金达到约定的保险金额时,本项责任终止。

4.责任免除

(1)因下列情形之一,导致被保险人身故或伤残的,本公司不承担给付意外伤害保险金的责任:

①保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项;

②投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

③被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

④被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;

⑤被保险人猝死,但另有约定的除外;

⑥被保险人斗殴、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

⑦被保险人受酒精、毒品或管制药品的影响而导致的意外;

⑧被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车或助动交通工具;

⑨被保险人因整容手术或其它内、外科手术导致医疗事故;

⑩被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用或注射药物;

⑪被保险人参加潜水、滑雪、空中运动、攀岩、探险、武术比赛、摔跤、特技表演、赛马或赛车等高风险活动;

⑫被保险人患疾病;

⑬战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱;

⑭核爆炸、核辐射或核污染;

⑮被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区以及中华人民共和国境外遭受意外伤害。

发生以上任何情形,导致被保险人身故的,本合同终止。未发生保险金给付的,本公司向投保人退还本合同的现金价值,但投保人对被保险人故意杀害或伤害造成被保险人身故的,本公司退还本合同的现金价值,作为被保险人遗产处理;已发生保险金给付的,本公司不退还现金价值。

(2)因下列情形之一,导致被保险人支出医疗费用的,本公司不承担意外医疗费用补偿责任:

①被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复;

②被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗;

③主合同列明的其他责任免除事项。

以上未尽事宜,以《国寿夕阳红意外伤害保险》(2013版)《国寿附加新绿舟意外费用补偿医疗保险》(A款)条款为准。

二、理赔手续

(一)出险报案

出现保险事故,在三个工作日内通过以下任意一种方式进行报案:

1.拨打全国24小时客户服务专线95519。

2.登陆中国人寿广西分公司微信公众号“找服务”-“微信理赔”报案。

3.拨打本保险项目服务专员的电话,由服务专员代为报案,并告知理赔所需资料。

4.可直接到中国人寿在百色市、各县(市)分支机构的服务前台进行报案。

(二)理赔资料

1.意外身故理赔申请资料:

①医学死亡证明;②户口注销证明;③如属于交通事故则提供交通事故责任认定书;④身份证复印件;⑤银行账户复印件。

2.意外伤害伤残理赔申请资料:

①事故责任认定书;②身体伤残鉴定书;③身份证复印件;④银行账户复印件。

3.意外伤害门诊治疗理赔申请资料:

①医院诊断证明;②医疗费用发票;③门诊病历;④身份证复印件;⑤银行账户复印件。

4.意外伤害住院治疗理赔申请资料:

①出院诊断证明书;②医疗费清单;③医疗费发票;④病历复印件;⑤医保核定单;⑥身份证复印件;⑦银行账户复印件。

5.住院护理津贴理赔申请资料:

①出险人的户口簿或身份证复印件;②银行账户复印件③医院出具的住院诊断证明;④住院病历;⑤其它能确认保险事故性质、原因的证明材料。

 

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关联文件: